邢台市医疗保险“七件实事”新闻发布会全程实录

新闻发布会现场。魏亚慧 摄

　　长城网邢台讯(记者 魏亚慧)   9月20日上午，邢台市政府新闻办召开新闻发布会，由邢台市人社局发布今年以来邢台市医疗保险主要工作情况。实录如下：

　　邢台市人社局党组副书记、副局长石建鑫:

　　新闻界各位朋友，同志们：

　　大家好！首先，我代表市人社局对新闻界各位朋友长期以来，对人力资源和社会保障工作的关注和支持，表示感谢！

　　参加今天新闻发布会的媒体有：河北日报、长城网、河北头条、燕赵都市报、燕赵晚报、河北共产党员网、腾讯大燕网、邢台日报、牛城晚报、邢台电视台、邢台电台、邢台网、邢台新闻网、邢台电视台网、邢周报、中国新闻网、中国商报网、经济导报、国际商报、今日民生等媒体。希望在今后的工作中，我们继续相互支持配合，共同做好全市人力资源社会保障宣传工作。

　　医疗保险关系千家万户，涉及群众切身利益，领导高度关切，社会普遍关注，群众特别关心。今年以来，我们集中力量，全面实施医疗保险“七件实事”，扩大城镇职工医保门诊特殊疾病报销范围，涵盖了三种重大疾病和十类系统慢性病，门诊慢性病报销病种增加到65种，恶性肿瘤放化疗和器官移植术后治疗报销比例提高了5个百分点，报销范围和待遇水平位于全省前列。再次提高特殊药品城镇职工医保报销比例，格列卫等特殊药品报销比例达到85%，居全省前列。城镇职工大额保险支付限额由26万元提高到38万元，全面深化医保支付方式改革，大力推进医疗保险精准扶贫，进一步优化经办流程，明确城镇职工转诊转院管理办法，群众获得感持续增强。

　　下面，由市人社局党组成员、副局长孔立京同志做具体介绍。

　　邢台市人社局党组成员、副局长孔立京:

　　各位媒体朋友：

　　上午好！下面，我就今年以来医疗保险主要工作与大家做个交流：

　　1、调整城镇职工医保门诊特殊疾病报销范围和待遇水平。一是扩大门诊特殊疾病报销范围。目前，我市报销范围涵盖了三种门诊重大疾病和十类系统慢性病。三种门诊重大疾病包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官或组织移植术后治疗。十大系统慢性病包括神经系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌代谢性疾病、消化系统疾病、免疫系统疾病、骨科疾病、精神类疾病、呼吸系统疾病和血液病。其中，门诊慢性病报销病种在原来30种基础上增加了35种，达到65种，每一个病种都有详细具体的标准，报销范围跃居全省前列。二是提高三种门诊重大疾病报销比例。尿毒症部分透析项目报销比例为85%，恶性肿瘤放化疗和器官或组织移植术后治疗报销比例由原来的70%提高到75%，保障水平居全省前列。三是扩大病种申报范围。将原来只能申办一种门诊重大疾病改为最多可申办三种门诊特殊疾病，包括门诊慢性病、门诊重大疾病，同一系统疾病只能申请一种慢性病。符合门诊特殊疾病病种范围和标准的城镇职工基本医疗保险参保人员均可申报，新参保的灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费满12个月后方可申报。四是明确限额与非限额两种管理方法。门诊特殊疾病报销起付标准为每人每年400元，申请两种以上门诊特殊疾病报销起付标准不累加计算。门诊重大疾病实行非限额、病种药品及诊疗目录管理，超过起付标准后，除尿毒症部分透析项目统筹基金支付85%外，其余目录内药品及诊疗项目统筹基金支付75%。门诊慢性病实行限额管理，超过起付标准后，甲类、乙类项目统筹基金支付均为70%。自然年度内，有两种及以上门诊特殊疾病且均为门诊慢性病的，最高支付限额为几种门诊慢性病限额标准累加的80%；门诊重大疾病患者同时申报门诊慢性病的，慢性病执行病种限额标准的80%。市本级旧的政策覆盖1.5万人左右，扩大病种范围后预计增加1.2万人，使得门诊特殊疾病人员占比由原来的5.4%增长到了9.6%，增幅达80%左右，预计年增加基金支出3500万左右，有效减轻门诊特殊疾病患者的经济负担。

　　2、提高特殊药品城镇职工医保报销比例。甲磺酸伊马替尼和尼洛替尼是部分慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者必吃的救命药，虽然这两种药早就被纳入了医保报销范围，中华慈善总会会免费为患者提供9个月的用药，但由于药品价格昂贵，患者自付压力依然较大。因此，我们印发了《关于甲磺酸伊马替尼(格列卫)等特殊药品使用有关问题的通知》，自8月1日起，提高甲磺酸伊马替尼和尼洛替尼报销比例，城镇职工医保参保患者由原来的70%提高到85%，提高了15个百分点，报销比例之高位列全省前列。城乡居民医保参保患者报销比例为70%。以城镇职工医保参保患者服用的尼洛替尼(200mg*120粒/盒)为例，每名患者每月需要服用1盒，每盒单价33999元，患者每年需购买3个月用量，需要101997元。按照原来报销比例70%来计算，患者需要自付30599.1元，报销比例提高后患者需要自付15299.55元，减少了15299.55，大大减轻了患者的经济负担。

　　3、调高城镇职工医保住院报销支付限额。为进一步提高我市城镇职工医疗保险待遇水平，我们再次提高城镇职工医疗保险待遇。城镇职工基本医疗保险待遇支付限额由8万元提高到12万元。城镇职工大额补充保险的最高支付限额由26万元提高到38万元。

　　4、简化城镇职工医保报销流程，调整信息系统。一是调整医保系统“三目录”。对目前系统中出现的130多种叠加药，也就是一种药品有两个以上编码的，将其分解,编制不同的药品编码，规范报销药品管理，方便医院计算报销金额。对同一种药品对应不同类别的情况，也就是一种药品有胶囊、有口服液、有注射液等多种类别，我们将其与省人社厅药品目录进行比对，删除了64种与省人社厅药品目录类别不一致的药品。将耗材目录中计价单位为套的，根据耗材备注中所包含的项目，进行全面规范。二是开通市本级职工基本医疗保险和大额保险“一单制”结算。以前，参保职工出院时可以直接完成基本医保报销，涉及大额医疗保险的，需要参保职工先期垫付，出院后携带病例等有关材料，到市人社局医保服务大厅现场办理。前段时间，我们先行开通了市本级医疗机构市本级参保职工基本医疗保险和大额保险“一单制”结算，也就是说，参保职工在医院办理出院手续时，同时可以报销基本医保和大额保险，为参保职工住院治疗提供更大便捷。三是开通统筹区内生育保险定点医疗机构直接结算。以前，参保职工报销生育保险待遇时，需要携带纸质材料，到市人社局医保服务大厅现场办理。现在，我们开通了统筹区内生育保险定点医疗机构直接结算，实现了出院即报。四是调整统筹区内意外伤害备案系统。以前，发生意外伤害时，需个人提出申请，由医院到医保经办部门审批，才能完成报销。现在，我们将意外伤害备案系统权限下放至统筹区内各定点医疗机构，由定点医疗机构审核无误后登记录入医保信息系统，系统自动默认通过。无需在到市人社局医保服务大厅进行备案。

　　5、明确城镇职工转诊转院管理办法。转诊转院是指参保人员所患疾病在统筹区内定点医疗机构不能确诊或确诊后因条件所限需转往其他医疗机构诊治的。参保人员符合以下条件之一的，可以申请办理转诊转院：统筹区内接诊定点医疗机构检查会诊不能确定的疑难病症；因病情需要做某项检查或治疗，统筹区内定点医疗机构不具备检查治疗条件的；专科疾病，首诊定点医疗机构无诊治条件的；其他符合转诊转院条件的。

　　转诊转院需要按程序办理登记备案手续。报销时，按以下标准执行。一是经参保地医疗保险经办机构登记备案的，符合规定的医疗费用，个人自付比例增加5%。二是由于个人原因自行申请到统筹区外医疗机构就医，并登记备案的，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加10%。三是未经参保地医疗保险经办机构登记备案在统筹区外医疗机构就医的，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加15%。四是长期异地就医人员回统筹区内医疗机构就医的，报销比例按参保地政策规定执行。

　　6、医保支付方式改革。以市人民医院为标准，以“国际病种分类”(ICD-10)为基础，对全市各级医疗机构三年内统计的临床疾病进行分类汇总，将每年超过10例的病种全部作为统计对象，确定了24个病类、1551个大病种、5653个临床诊断病种，基本实现了病种全覆盖。将临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的胆囊结石伴急性胆囊炎为基准病种，明确基准分值为1000分。目前，全市103家医疗机构实施按病种分值付费，定点医疗机构费用全部按月正常结算，形成了以病种分值为核心，以“总量控制、月度结算、年终决算”为结算办法的医保总控体系，效果很明显。一是控费效果明显。2017年全市二级以上定点医疗机构医疗费用增幅为10.6%，较2016年下降了7个百分点。以邢台市人民医院为例，2017年该医院在年度决算中获得医保基金18635万元，如果按照以前按项目付费标准计算，该医院获得医保基金为18830万元，直接控费金额为195万元。二是过度医疗得到遏制。医疗机构过度治疗不仅不会增加医疗费用，还将直接减少医院营业利润，督促医院主动控制医疗成本。如果医院能够优化治疗方案，控制好医疗服务成本，就可以获得比实际成本相对较多的基金分配，从根本上遏制医院用贵药的习惯，主动控制药品和耗材使用，有效杜绝过度用药和“小病开大药方”现象。三是减轻了参保人员就医负担。目前，基本实现了“同病同城同价格”，医院的医疗行为更加透明化，有利于降低医疗费用。2017年城镇职工参保人员住院自付费用平均为3007元，与2016年相比下降了6.58个百分点；个人自付比例下降了2.42个百分点，在一定程度上减轻了参保人员医疗负担。四是推进分级诊疗。明确了5653个临床病种分值，一个病种对应一个分值，一个分值对应一个医保结算价格，医院收治病种越难，得分越高，基金结算额也越高，反之则越低，有效引导上级医院增收重症患者，主动将普通常见病向下级医院分流。同时，基层医疗机构等级系数相对较高，意味着医保基金支付比例相对较高，支持了基层医疗机构发展，有效推进了分级诊疗。2017年，40%以上的医疗费用在县级以下医疗机构产生。

　　7、大力推进医保扶贫。一是贫困人口市内就医实际报销比例达到95%以上。在国家、省制定的贫困人口医疗保障救助政策基础上，我市印发了《关于提高全市农村建档立卡贫困人口医疗保障救助水平的实施意见》，进一步提高贫困人口医疗保障救助待遇。贫困人员市内住院目录外费用医院负担；门诊慢性病、市内住院目录内“三重保障措施”报销不足95%的部分县财政负担，确保贫困人员实际医疗保障救助比例达到95%以上。在保留普通门诊个人账户待遇的基础上，贫困人口实行门诊统筹报销优惠政策。门诊统筹不设起付线，封顶线每人每年400元，报销比例为70%，有效地预防了因病致贫、因病返贫现象发生。二是省内率先实现贫困人员就医结算“一站式”。实现市内定点医院实现基本医保、大病保险、医疗救助、市内实际报销比例95%以上部分“四重保障措施”，出院结算“一站式”，给贫困患者提供优质、便捷的服务。三是贫困人口医疗保障救助实现全覆盖。对农村建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险，个人缴费财政给予全额资助，确保一个不漏、一个不错，全市贫困人口已经全部纳入城乡居民基本医疗保险，所有贫困人员都能享受医保扶贫政策。

　　邢台市人社局党组副书记、副局长石建鑫:

　　脱贫攻坚是当前面临的重要任务。我们结合职能，全面实施就业扶贫和社保扶贫“两大工程”，助力脱贫攻坚，取得了较好成绩。贫困人口市内就医实际报销比例达到95%以上，实现了基本医保、大病保险、医疗救助、实际报销比例95%以上部分“四重保障措施”，出院“一站式”结算。特别是广宗县建立了“医保扶贫救助基金”，建档立卡贫困人口住院治疗基本不花钱。下面，由广宗县人社局党组成员、副局长杨国力同志做具体介绍。

　　 广宗县人社局党组成员、副局长杨国力:

　　全国贫困人口中因病致贫占比为40%以上，广宗县因患病致贫占比达到了62%，疾病已成为脱贫路上最大障碍。如何解决因病致贫返贫问题？广宗县设立“医疗扶贫救助基金”，对中、重度失能贫困人员开展了居家康复医疗救助送药上门服务，切实解决建档立卡贫困人员因病致贫返贫难题。

　　一、“医疗扶贫救助基金”，贫困人口看病基本不花钱

　　广宗县部分贫困人员在基本医保、大病保险、民政救助三重保障报销后，自付和自费医疗费用仍然很重，尤其是重大疾病。

　　为彻底解决因病返贫致贫问题，广宗县设立“医疗扶贫救助基金”，制定《广宗县医疗扶贫救助基金实施方案(试行)》，由县财政牵头，采取财政预算兜底，企业和社会捐助补充的方式筹集基金，对住院和门诊慢性病经“医疗保险、大病保险、民政救助”三重保障以及其它保险报销后自付费用和医疗自费费用进行100%救助，基本实现了农村建档立卡贫困人口住院看病不花钱。

　　1、基金筹集：基金总额1000万元，采用财政预算兜底，企业和社会捐助补充的方式筹集，筹集工作由县财政部门负责落实。根据基金使用情况，每半年一次拨付人社局医保经办机构。基金专款专用，通过财政局社保基金专户和人社局医保经办机构城乡居民医保基金支出户进行管理，单独记账，并根据上年度基金运行情况适时调整筹集金额。

　　2、覆盖人群：全县农村建档立卡贫困人员，2016年8月1日以来脱贫人员在脱贫攻坚期内，继续享受医疗扶贫基金救助政策，并根据扶贫办建档立卡贫困人员增减变化实行动态管理。

　　3、救助范围：建档立卡贫困户自2017年10月1日以后发生的住院(以出院日期为准)、门诊慢性病，经“医疗保险、大病保险、医疗救助”三重保障以及其他保险报销后自付费用和医疗自费费用。

　　4、救助比例和封顶线：对救助范围内费用按100%给予救助，年度封顶线为每人8万元，根据医疗扶贫基金运行情况适时调整救助比例和封顶线。

　　5、基金运行情况。自2017年10月1日至2018年7月底共10个月，医疗扶贫救助基金支出242万元，其中：住院救助2187人次，223.2万元；门诊慢性病救助585人次，18.8万元。解决了建档立卡患病群众不敢看病的后顾之忧。

　　近期案例：

　　案例1：广宗县冯家寨镇白家寨村张兴康，2010年11月生人，自2017年5月被确诊为急性髓系白血病以来，在邢台市人民医院累计住院20余次，医疗费用40.6万元，花光了家里所有积蓄，且负债累累。2017年10月，广宗县出台《广宗县医疗扶贫救助基金实施方案》，2017年10月以后的10次住院放化疗医疗费用合计21.6万元，在基本医保、大病保险、民政救助报销后，“医疗扶贫救助基金”报销2.8万元，实现了住院全额报销。

　　案列2：广宗镇北三里村李新荣，1977年生人，男，患双侧股骨头坏死，日夜疼痛，失去劳动能力，因家庭贫困做不起手术。医保扶贫政策实施后，2018年6月，在广宗县医院做了双侧股骨头置换手术，医疗费8.6万元，自己没花一分钱，现在已经能下地劳动。

　　案例3：葫芦乡大辛庄村姜宗轩，男，1966年生人，是2017年的脱贫户，2017年11月患颅内动脉瘤，先后在广宗县医院、邢台市第三医院进行了三次支架手术治疗，医疗费用6.6万元，基本医保、大病保险、医疗救助报销后剩余12308.78元由医疗扶贫救助基金解决，减轻了负担，巩固了扶贫成果。

　　二、实施居家康复医疗救助

　　广宗县冯家寨村夏增喜，女，26岁时因修房从房顶上摔下来，造成下半身截瘫，常年留置尿管，这一躺就是十年，又因尿路感染造成慢性肾衰，肾性高血压，常年用药。

　　像夏增喜这样的中、重度失能人员患慢性病，在定点医疗机构就医、购药不方便，而在药店、村卫生室买的药不能报销，每月药费300元左右，医疗负担很重。广宗县改变思路，提高服务意识，用活医保政策，创新实施卫生院配送药品政策。

　　为彻底解决那些农村群众中中、重度失能人员看病难题和经济负担，经过2个月深入研究论证，广宗县出台《进一步完善“医疗扶贫救助基金”救助范围和经办程序的意见》，提出实行居家康复医疗救助。以居家救助对象为中、重度失能生活不能自理的建档立卡贫困人员为救助对象，特别是贫困人员中的孤寡、五保人员。把在村卫生室或药店购药不能报销，变为依托签约医生由卫生院配送每月不超过500元的基本药品，解决了他们的医疗难题。

　　居家康复救助先由个人提出申请，填写《广宗县居家康复医疗救助申请表》，村委会、村卫生室医生初审，乡镇卫生院复审、汇总，医保中心备案。由乡镇卫生院与救助对象签定服务协议，家庭签约医生定期走访，救助对象委托家庭签约医生从卫生院代购药品。

　　乡镇卫生院先期垫付救助药品费用，每月27日前汇总配药收据报医保中心结算。慢性病报销范围内的基本医疗保险、基本医疗保险提高报销部分、大病保险、民政医疗救助资金由医保基金先期垫付后，医保中心再与大病保险承保公司、民政部门分别结算；慢性病报销范围外的医疗费用由医疗扶贫救助基金兜底支付。

　　广宗县居家康复医疗救助政策的实施，解决了像夏增喜一样159名中、重度失能贫困人员的就医吃药报销难题，充分实现了患病有人管，就医能报销的目标。

　　邢台市人社局党组副书记、副局长石建鑫:

　　大家有不清楚不明白的地方可以现场交流，请提问。

　　邢台网记者：

　　发布词中说到转诊转院需要按程序办理登记备案手续，具体需要办理哪些手续，如何办理？

　　邢台市医保中心主任杨华龙:

　　谢谢记者朋友的提问，下面由我来回答这个问题。

　　一是转诊、转院人员住院备案。由统筹区内指定的二级以上（含二级）定点医疗机构提出转院申请理由，填写转院登记表，持社会保障卡于转院前到参保地医疗保险经办机构异地就医窗口办理异地联网登记备案；重症患者因病情紧急未能及时办理的，应在住院5个工作日内（未出院）补办登记备案手续。二是统筹区外急诊住院备案。因突发疾病在省内已开通异地就医直接结算的定点医疗机构急诊住院的，可启动急诊通道，由就诊医疗机构网上登记备案。未启动急诊通道或在省外急诊住院的，应由就诊医疗机构开具急诊证明，入院后5个工作日内（未出院）由参保人员单位或其家属持诊断证明书、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构办理异地联网登记备案。三是绿色通道住院备案。癌症放、化疗及肝、肾移植术后患者，年度内需多次在统筹区外诊治的，应在每年首次住院时持诊断证明书、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构办理绿色通道登记备案，本年度内不再办理登记备案。四是长期异地就医人员住院备案。包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，此类人员就医备案直接备案到城市，其跨省异地就医平台上的医疗机构均可直接结算；其中备案到省本级或省会城市的，省本级和省会城市的所有跨省异地就医定点医疗机构都可以支持直接结算。

　　长城网记者：

　　发布词中提到了优化城镇职工医保门诊慢性病申报与报销流程。请您详细介绍一下具体情况。

　　邢台市医保中心主任杨华龙:

　　谢谢记者朋友的提问，下面继续由我来回答这个问题。

　　一是增加申报鉴定次数。将原来的集中申报改为随时申报，门诊重大疾病资料申报时间为每月20日之前，随时办理，当月鉴定；20日之后申报的，次月鉴定。门诊慢性病随时申报，4月1日至9月31日申报的，当年10月集中鉴定；10月1日至次年3月31日申报的，次年4月集中鉴定。将原来需提供两年内住院病历，放宽为住院病历及有条件的门诊资料均可。通过鉴定后，门诊重大疾病患者于次月1日起享受门诊重大疾病待遇；门诊慢性病患者根据鉴定时间，4月鉴定的于7月1日起享受门诊慢性病待遇，10月鉴定的于次年1月1日起享受门诊慢性病待遇。二是延长年审时间。将原来的每年年审改为两年一审，首次年审定在2020年；取消原来的10月、11月集中年审，改为7月1日至12月1日，长达5个月的时间随时登记审核。三是增加异地安置门诊特殊疾病的报销次数。将原来的一年报销一次，增加为一年报销两次，6月、12月各一次。

　　邢台市人社局党组副书记、副局长石建鑫:

　　好的，现场交流先进行到这里。会后，有什么问题，大家可以与我局办公室联系，我们将全力配合。

　　朋友们、同志们，做好人力资源和社会保障工作，任务艰巨，责任重大。我们将全面贯彻落实省、市决策部署，积极推动全市人社事业改革发展，切实提升人民群众获得感，为建设经济强市、美丽邢台做出新的更大贡献！